《糖尿病患者皮下注射胰岛素致皮下硬结的护理》
摘要：本案例讲述了一名糖尿病患者胰岛素注射致皮下硬结的护理过程。通过全面评估、针对性护理措施、血糖监测与调整、健康教育及心理支持，有效改善了患者硬结状况，稳定了血糖，提高了患者自我管理能力和治疗信心。
关键词：糖尿病；胰岛素注射；皮下硬结；护理
一、背景介绍
糖尿病是常见慢性病，胰岛素治疗对控制血糖至关重要。然而，长期皮下注射胰岛素可能引发皮下硬结等并发症，影响治疗效果和患者生活质量。因此，正确处理和预防皮下硬结是糖尿病护理的重要内容。
二、一例2型糖尿病皮下注射胰岛素致皮下硬结的护理
（一）项目案例内容
1.项目案例来源：专业实践学期真实案例
2.项目案例内容：
患者赵某，55岁，男性，已婚，因“发现血糖升高8年，血糖控制不佳1个月”入院。
现病史：患者8年前体检发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，开始口服降糖药物治疗。随着病情进展，3年前改为胰岛素治疗，血糖控制尚可。1个月前，患者自测空腹血糖波动在10 - 12mmol/L，餐后2小时血糖15 - 18mmol/L，调整胰岛素剂量后效果不佳，遂入院调整治疗方案。
既往史：高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制基本稳定。否认冠心病、脑血管疾病等病史。
个人史：生于本地，无外地长期居住史。有吸烟史20年，平均每日吸烟10支；少量饮酒史15年，每周饮酒2 - 3次，每次白酒摄入量约50ml。
家族史：母亲患有糖尿病，父亲患有高血压。否认其他家族遗传性疾病史。
体格检查：体温36.2℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高172cm，体重78kg，BMI 26.5kg/m²。神志清楚，精神尚可。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统检查未见异常
项目案例工作流程
患者入院后，继续原胰岛素治疗方案（门冬胰岛素早、中、晚餐前皮下注射，甘精胰岛素睡前皮下注射）。入院第4天，护士在注射胰岛素前检查患者腹部注射部位时，发现脐周左侧约4cm处有一硬结，大小约1.8cm×1.5cm，质地较硬，边界尚清，无红肿、压痛，皮肤表面无破溃。随后展开以下护理工作：
1.评估硬结情况：详细记录硬结特征，包括部位（脐周左侧4cm）、大小（1.8cm×1.5cm）、形状（椭圆形）、质地（硬）、颜色（与周围皮肤相同）、皮肤温度（正常），患者表示无疼痛或其他不适。询问患者胰岛素注射习惯，患者称平时多在脐周附近注射，且未注意严格轮换部位，有时注射后未及时按压。
2.调整胰岛素注射部位及方法：为患者制定新的胰岛素注射部位轮换计划，将腹部划分为四个象限，从脐周开始，按顺时针方向依次选择不同象限进行注射，每次注射点距离上次至少1cm，同时利用上臂外侧、大腿前外侧、臀部外上象限等部位进行轮换，避免一个月内重复使用同一部位。在患者的胰岛素注射记录卡和病历上明确标注，并向患者详细解释轮换的重要性和方法，确保其理解并执行。再次向患者强调胰岛素注射的正确步骤和注意事项：
（1）注射前准备：洗净双手，核对胰岛素剂型、剂量、有效期，检查注射部位皮肤有无破损、硬结、红肿等。
（2）胰岛素混匀：若使用预混胰岛素，需充分混匀，方法为将胰岛素笔在手掌间水平滚动10次，然后上下颠倒10次，直至药液呈均匀白色云雾状。
（3）选择合适针头：根据患者皮下脂肪厚度选择，该患者选用4mm针头。
（4）消毒皮肤：用酒精棉球以注射点为中心，向外螺旋式消毒，直径约5cm，待酒精完全挥发后注射。
（5）注射操作：捏起皮肤，以90°进针，缓慢推注胰岛素，推注时间约3-5秒，注射完毕后停留10秒再拔针，拔针后用干棉签轻轻按压注射部位，不要揉搓。
（6）针头处理：注射后立即将针头套上外针帽，放入锐器盒中，严禁重复使用针头。
3.硬结护理措施
（1）热敷与按摩：从硬结发现后的第2天开始，每天早晚进行热敷与按摩。热敷时，将水温为50- 60℃的湿毛巾拧干后敷于硬结处，每次15-20分钟，期间注意观察皮肤颜色，防止烫伤，可在毛巾与皮肤之间垫一层薄纱布。热敷后，洗净双手，涂抹少量凡士林，以硬结边缘为起点，向中心方向轻轻按摩，每次按摩5 - 10分钟，手法要轻柔、均匀，避免用力过度加重硬结或损伤皮肤。
（2）土豆片外敷：在白天非热敷按摩时间，使用新鲜土豆片外敷硬结部位。选择新鲜、无发芽的土豆，洗净、去皮后切成厚度约0.2 - 0.3cm的薄片，敷于硬结处，用保鲜膜覆盖固定，防止土豆片滑落，每2 - 3小时更换一次土豆片，每次敷20 - 30分钟。
4.血糖监测与调整
（1）增加血糖监测频率，改为每日监测7次血糖（空腹、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时、睡前），并根据血糖波动情况，必要时加测凌晨3点血糖。
（2）密切观察血糖变化，发现血糖波动及时与医生沟通。在硬结出现后的第3天，患者午餐后2小时血糖升高至16mmol/L，考虑可能与硬结影响胰岛素吸收有关，在医生指导下，将晚餐前门冬胰岛素剂量增加2个单位，并继续密切监测血糖。经过3天的调整，血糖逐渐趋于稳定，空腹血糖控制在6 - 7mmol/L，餐后2小时血糖控制在8 - 10mmol/L。
5.健康教育与心理支持
（1）组织糖尿病知识讲座，向患者及其家属系统讲解糖尿病的病因、发病机制、治疗方法及并发症预防等知识，重点强调胰岛素注射部位轮换、正确注射方法、血糖监测的重要性，以及皮下硬结的形成原因和预防措施。发放糖尿病健康教育手册，内容涵盖饮食控制、运动锻炼、胰岛素使用等方面的详细信息，方便患者随时查阅。
（2）一对一指导患者胰岛素注射技术，让患者在护士的监督下进行实际操作，直至熟练掌握正确的注射方法。同时，向患者演示血糖仪的使用方法，指导其正确采集血样、读取血糖值，并记录血糖监测结果。
（3）关注患者心理状态，主动与患者沟通，了解其对疾病和皮下硬结的担忧。向患者解释皮下硬结是胰岛素注射过程中较常见的并发症，通过积极的护理干预可以有效改善，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
6.定期随访与评估：责任护士每周对患者进行随访，检查硬结的变化情况，包括大小、质地、皮肤颜色等，并记录在护理记录单上。同时询问患者胰岛素注射情况、血糖控制情况及自我护理中遇到的问题，给予针对性的指导和建议。每2周对患者进行一次全面评估，包括血糖控制水平（根据糖化血红蛋白、平均血糖波动幅度等指标）、胰岛素注射技术掌握程度（通过现场观察患者注射过程进行评估）、糖尿病相关知识知晓率（通过问卷调查了解）、自我管理能力（如饮食控制、运动锻炼执行情况）等方面。根据评估结果调整护理计划和健康教育内容，确保患者得到持续有效的护理支持。
经过3周的精心护理，患者腹部硬结明显缩小，质地变软，大小约0.5cm×0.5cm，血糖控制稳定。患者能够熟练掌握胰岛素注射技术，严格按照注射部位轮换计划进行注射，对糖尿病的自我管理能力显著提高，对治疗充满信心。出院后，患者定期到门诊复查，继续保持良好的血糖控制和自我护理习惯。
（二）关键要点
知识目标：
1.全面掌握胰岛素的药理作用、分类、剂型特点及不同剂型的注射时间和剂量调整原则。
2.深入理解皮下硬结形成的原因，包括长期重复注射同一部位、注射技术不当（如进针角度、深度不合适，未正确捏皮，注射后按压方法错误等）、胰岛素自身特性（如某些胰岛素制剂浓度较高或含有杂质）以及患者个体因素（如肥胖、消瘦、皮肤过敏等）对硬结形成的影响。
3.熟悉糖尿病患者血糖监测的时间点、频率选择依据，以及不同血糖监测指标（如空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等）的临床意义和血糖控制目标范围。
技能目标：
1.熟练运用视诊、触诊等方法准确评估皮下硬结的大小、形状、质地、边界、压痛、皮温及皮肤颜色变化等特征，并能够根据评估结果判断硬结的严重程度和发展趋势。
2.熟练掌握多种皮下硬结的护理操作技能，如正确的热敷方法（包括水温调节、热敷时间控制、防止烫伤的措施）、按摩手法（按摩方向、力度、频率的掌握）、土豆片外敷的技巧（土豆片的选择、切片厚度、更换频率、固定方法），以及根据硬结的不同阶段和患者个体差异选择合适的护理措施组合。
3.能够根据患者的身体状况、生活习惯和病情特点，指导患者正确选择胰岛素注射部位，制定个性化的注射部位轮换计划，并监督患者准确执行。同时，熟练指导患者掌握胰岛素注射的全过程操作技术，包括注射前准备、注射过程中的进针角度、推注速度、注射后停留时间和按压方法等，确保患者能够独立、规范地进行胰岛素注射。
4.熟练掌握血糖仪的操作方法，包括仪器的校准、试纸的正确使用、血样的采集部位和方法、血糖值的准确读取和记录，以及根据血糖监测结果初步判断血糖控制情况，及时发现异常并向医生报告，协助医生调整胰岛素剂量。
态度目标：
1.培养严谨、细致、负责的工作态度，在护理过程中不放过任何一个细节，严格按照护理操作规程进行各项操作，确保患者安全和护理质量。
2.增强主动服务意识，积极关注患者的需求和感受，主动与患者沟通交流，及时解答患者的疑问，提供必要的帮助和支持，提高患者对护理工作的满意度。
3.树立团队合作精神，认识到糖尿病患者的护理需要多学科团队（包括医生、护士、营养师、康复师等）的协作配合。在工作中积极参与教学使用
糖尿病患者皮下注射胰岛素致皮下硬结的护理教学方案
一、教学组织过程
（一）课前预习
1.发放预习材料，涵盖胰岛素的药理作用、不同剂型特点、适用人群、注射方法及注意事项，详细介绍皮下硬结形成的原因、危害及常见预防措施，同时包含糖尿病患者血糖监测的方法、频率及血糖控制目标等内容，使学生对相关知识有初步的系统认知，为课堂学习奠定基础。
2.布置任务，要求学生收集糖尿病患者胰岛素注射相关案例资料，了解实际临床中可能遇到的问题及处理方式，培养学生自主学习和信息收集能力。
（二）课堂导入
1.教师通过多媒体展示一系列糖尿病患者胰岛素注射部位出现皮下硬结的临床图片及视频，真实呈现硬结的形态、大小、颜色及患者的局部反应等，引导学生迅速进入学习情境，激发学生对本节课内容的关注和兴趣。
2.简要介绍本次案例患者的基本情况，包括病史、治疗过程及发现硬结后的护理难点，引发学生思考胰岛素注射与皮下硬结之间的关联，以及如何从护理角度解决这一问题。
（三）知识讲解与问题提出
1.系统讲解胰岛素的生理作用机制、在糖尿病治疗中的重要地位，以及不同剂型胰岛素的注射特点和要求，使学生深入理解胰岛素治疗的原理和规范操作的必要性。
2.结合案例，详细分析皮下硬结形成的原因，如长期重复注射同一部位导致局部组织损伤、胰岛素注射技术不规范（进针角度、深度不当，注射后未正确按压等）、患者自身因素（如皮下脂肪厚度、皮肤敏感度、血糖波动影响局部组织代谢等），让学生明白预防硬结形成的关键环节。
3.提出关键问题，如“如何准确评估皮下硬结的严重程度？”“针对不同阶段和特征的硬结，应采取哪些有效的护理措施？”“如何指导患者进行正确的胰岛素注射部位选择和轮换，以预防硬结再次发生？”“在血糖监测过程中，如何根据硬结情况及患者个体差异合理调整胰岛素剂量？”等，引导学生深入思考相关知识点，明确学习重点和方向。
（四）分组讨论
1.将学生分成若干小组，每组分配一个或多个上述关键问题进行深入探讨。在小组讨论中，鼓励学生积极发表自己的观点和见解，结合预习知识、案例资料及临床经验进行分析，同时要求学生认真倾听并尊重其他成员的意见，共同协作寻找问题的解决方案。
2.教师在各小组之间巡视，适时提供必要的指导和提示，帮助学生理清思路，引导讨论方向，确保讨论围绕教学目标有序展开，避免讨论偏离主题或陷入僵局。
（五）小组汇报与点评
1.讨论结束后，每组选派代表进行汇报，展示小组讨论的成果，包括对问题的分析思路、提出的护理措施及依据等内容。其他小组成员和教师认真倾听汇报，记录优点和不足之处。
2.教师对各小组的汇报进行全面点评，首先肯定学生的积极思考和团队协作成果，对正确的观点和合理的护理措施给予表扬，同时针对存在的问题进行深入分析和纠正，补充遗漏的重要知识点，引导学生形成更加完善和准确的认知。
（六）角色扮演
1.设计模拟场景，学生分别扮演糖尿病患者、护理人员、医生等角色，真实再现胰岛素注射致皮下硬结后的护理过程，包括硬结评估、护理操作、与患者沟通交流、医护协作制定治疗方案等环节。
2.在角色扮演过程中，要求学生严格按照规范流程进行操作，注重细节处理，如护理人员在评估硬结时的手法和记录方式、为患者进行热敷和按摩时的动作和语言沟通、医生根据患者情况调整胰岛素剂量的思考过程等，使学生亲身体验护理工作的复杂性和综合性，培养学生的实践能力和职业素养。
3.教师在旁观察学生的表现，及时给予指导和反馈，强调在护理过程中要关注患者的心理状态，运用恰当的沟通技巧和人文关怀方式，增强患者对治疗的信心和配合度。
（七）总结归纳
1.教师对本次课程内容进行全面总结，梳理胰岛素治疗糖尿病的要点、皮下硬结的护理关键知识和技能，强调重点和难点内容，帮助学生构建系统的知识框架。
2.引导学生回顾课堂讨论和角色扮演过程，总结在解决问题和实际操作中所获得的经验教训，鼓励学生将所学知识与实际临床工作紧密联系，培养学生的反思能力和临床思维。
二、过程设计
（一）问题导向
1.课程伊始，通过展示糖尿病患者胰岛素注射致皮下硬结的案例，引出一系列实际问题，如硬结形成对患者血糖控制的影响、如何识别和评估硬结、如何制定个性化的护理方案等，激发学生的好奇心和求知欲，促使学生主动思考和探索。
2.在教学过程中，以这些问题为线索，引导学生逐步深入学习相关知识和技能，如胰岛素的药理特性与硬结形成的关系、硬结不同阶段的护理方法选择、血糖监测与胰岛素剂量调整的关联等，让学生在解决问题的过程中掌握核心内容。
（二）任务驱动
1.布置明确的学习任务，如分组完成对皮下硬结护理方案的制定、模拟胰岛素注射及硬结护理操作、分析案例中血糖波动原因并提出调整建议等，使学生在任务驱动下积极参与学习活动，提高学习的主动性和积极性。
2.要求学生在完成任务过程中，综合运用所学知识，查阅相关资料，进行小组协作和讨论，培养学生的自主学习能力、团队协作能力和问题解决能力。同时，通过任务的完成情况检验学生对知识的掌握程度和运用能力，及时发现问题并进行针对性指导。
（三）实践为主
1.加大实践教学环节的比重，安排学生进行实际操作练习，如使用模拟皮肤进行胰岛素注射练习，包括正确选择注射部位、掌握进针角度和深度、规范推注胰岛素及处理注射后事项等；模拟硬结护理操作，包括热敷、按摩、土豆片外敷等，让学生在实践中熟练掌握护理技能，提高操作的准确性和规范性。
2.通过角色扮演、案例分析等实践活动，让学生将理论知识应用于实际临床情境中，培养学生的临床思维和应变能力。在实践过程中，注重引导学生观察和分析实际问题，如患者的个体差异对护理措施的影响、护理操作过程中的注意事项等，使学生在实践中不断积累经验，提升专业素养。
（四）反思与总结
1.在每个教学环节结束后，引导学生进行反思，如在分组讨论后反思自己在团队协作中的表现、对问题的理解和解决思路是否合理；在角色扮演后反思自己在护理操作和与患者沟通方面的优点和不足之处等。通过反思，帮助学生发现自己的学习漏洞和成长空间，促进学生自我改进和提高。
2.定期组织课堂总结，让学生回顾所学知识和技能，梳理知识体系，总结学习过程中的经验教训，将零散的知识点串联成系统的知识网络，加深对知识的理解和记忆。同时，鼓励学生将所学知识与临床实践相结合，思考如何在未来工作中更好地应用所学内容，培养学生的职业规划意识和临床应用能力。
三、考核方法
（一）平时成绩（30%）
1.出勤情况（10%）：记录学生的课堂出勤次数，迟到、早退、旷课等情况将按一定比例扣除相应分数，确保学生的学习参与度。
2.课堂表现（10%）：包括课堂提问回答情况、参与讨论的积极性和质量、与小组成员协作的表现等。积极回答问题、提出有建设性观点、认真倾听并尊重他人意见、在小组活动中发挥积极作用的学生将获得较高分数。
3.作业完成情况（10%）：布置与课程内容相关的书面作业，如胰岛素注射相关知识的简答题、案例分析报告、护理计划制定等，根据作业的完成质量、准确性、逻辑性、创新性等方面进行评分，考查学生对知识的掌握和运用能力，以及书面表达能力。
（二）小组讨论表现（20%）
1.参与度（8%）：观察学生在小组讨论中的发言次数、参与讨论的深度和广度，是否积极主动地分享自己的观点和见解，以及对小组讨论的贡献程度。
2.协作能力（6%）：评估学生在小组中的团队协作精神，包括与小组成员的沟通协调能力、是否能够尊重他人意见并共同达成讨论目标、在小组任务分配和执行过程中的表现等。
3.问题解决能力（6%）：根据小组讨论结果的质量和创新性进行评分，考察小组是否能够针对给定的问题提出合理、有效的解决方案，分析问题的思路是否清晰、逻辑是否严密，以及解决方案的可行性和实用性。
（三）角色扮演评价（20%）
1.实践操作技能（10%）：观察学生在角色扮演中胰岛素注射和硬结护理操作的规范性和准确性，包括注射部位选择是否正确、进针角度和深度是否符合要求、推注胰岛素速度是否合适、护理操作手法是否熟练、对操作流程的掌握程度等，根据操作的标准程度进行评分。
2.沟通技巧与人文关怀能力（6%）：评估学生在与患者（模拟角色）沟通时的语言表达能力、倾听技巧、态度是否亲切和蔼、是否能够关注患者的心理需求并给予恰当的安慰和鼓励等，考查学生在护理过程中的人文素养和沟通能力。
3.应急处理能力（4%）：在角色扮演过程中设置一些突发情况或意外事件，如患者出现低血糖症状、对护理操作不配合等，观察学生的应急反应和处理能力，包括能否迅速做出判断、采取正确的措施进行处理、保持冷静的态度等，以检验学生在实际临床情境中的应变能力。
（四）期末考核（30%）
1.理论考核（15%）：采用闭卷考试形式，涵盖选择题、填空题、简答题、案例分析题等多种题型，重点考查学生对胰岛素药理作用、皮下硬结形成原因及护理知识、血糖监测与控制等理论知识的掌握程度，以及运用所学知识分析和解决问题的能力。
2.实践操作考核（15%）：在实验室或模拟病房环境中进行实践操作考核，要求学生完成胰岛素注射及皮下硬结护理的一系列操作，如正确评估模拟患者的硬结情况、选择合适的护理措施并进行操作、根据给定的血糖监测数据调整胰岛素剂量等，由教师根据操作规范和熟练程度进行现场评分，考核学生的实践技能水平和综合应用能力
四、教学效果
（一）知识与技能提升
1.学生能够深入理解胰岛素的药理作用、不同剂型特点及适用范围，熟练掌握胰岛素注射的正确方法，包括注射前准备、注射部位选择与轮换、进针角度和深度控制、推注速度及注射后处理等各个环节，显著提高胰岛素注射操作的准确性和规范性。
2.学生对皮下硬结形成的原因、病理生理机制有了清晰的认识，能够准确评估皮下硬结的特征，如大小、形状、质地、颜色、皮肤温度、压痛等，并根据硬结情况制定个性化的护理方案，熟练掌握热敷、按摩、土豆片外敷等护理操作技能，以及在不同阶段合理选择和调整护理措施的方法。
3.学生学会正确使用血糖监测设备，熟练掌握血糖监测的方法和频率，能够准确记录和分析血糖数据，并根据血糖监测结果在医生指导下合理调整胰岛素剂量，有效控制血糖水平，预防低血糖和高血糖等并发症的发生。
（二）能力培养
1.通过分组讨论和角色扮演等活动，学生的团队协作能力得到显著提升。在小组讨论中，学生学会倾听他人意见、表达自己观点、合理分工协作共同解决问题；在角色扮演中，学生能够与团队成员密切配合，模拟真实临床场景中的医护患互动，提高了团队协作的默契程度和效率。
2.学生的批判性思维能力得到有效锻炼。在面对各种实际问题时，学生不再局限于表面现象，而是能够深入分析问题的本质，从多个角度思考解决方案，对不同观点和方法进行批判性评价，选择最优方案，提高了分析问题和解决问题的能力。
3.学生的沟通技巧和人文关怀能力明显增强。在角色扮演和与患者（模拟角色）互动过程中，学生学会运用恰当的语言和非语言沟通方式，关注患者的心理需求和情绪变化，给予患者充分的尊重、理解和支持，建立良好的护患关系，提高了患者的满意度和治疗依从性。
（三）职业素养养成
1.学生在整个教学过程中逐渐树立了严谨的工作态度和高度的责任心。无论是在理论学习还是实践操作中，都能够严格遵守护理操作规程和标准，注重细节，认真对待每一个环节，确保患者的安全和护理质量。
2.学生对护理专业的认同感和使命感进一步增强。通过深入学习糖尿病患者胰岛素注射致皮下硬结的护理知识和技能，学生深刻体会到护理工作在患者治疗和康复过程中的重要作用，激发了学生对护理事业的热爱和追求，增强了学生为患者提供优质护理服务的决心和信心。
3.学生的自主学习意识和能力得到培养。在预习、讨论、反思和总结等教学环节中，学生逐渐养成自主学习的习惯，学会主动获取知识、分析问题、总结经验，为今后的职业发展和终身学习奠定了坚实的基础。
