一.项目案例内容

（一）项目案例来源

佛山顺德区均安社区卫生服务中心专业实践学期实习案例

（二）项目案例内容
      社区居民赵大叔，65岁，患高血压和糖尿病多年。以往因缺乏系统管理，他对疾病重视不足，用药随意，饮食也不节制，导致血压、血糖长期波动。一次突发头晕，赵大叔被紧急送往社区医院，检查发现血压高达180/110mmHg，血糖值也远超正常范围，情况危急。
  （三）项目案例工作流程
     综合评估与建档：赵大叔被收治后，慢病管理中心的医护团队迅速对他展开全面评估。除了常规的血压、血糖测量，还通过糖化血红蛋白检测、动态血压监测，深入了解病情。同时，询问他的生活习惯、家族病史等，为其建立详尽的电子健康档案，方便后续跟踪管理 。
     个性化方案制定：根据评估结果，医生为赵大叔制定专属治疗方案。调整降压、降糖药物，精准控制剂量和服药时间；营养师根据他的口味和身体状况，制定低糖、低盐、高纤维饮食计划，每餐搭配都有详细建议；康复师则考虑到他年纪较大，设计了包含慢走、简单伸展运动的日常锻炼计划，每周3 - 5次，每次30分钟左右 。
  定期随访与动态调整：慢病管理中心安排护士定期随访，每两周电话询问，每月上门