真实项目案例

1.项目案例内容：

（1）项目案例来源:社区实践学期真实案例

（2）项目案例内容:

案例背景：社区独居老人陈奶奶，69岁，患Ⅰ型糖尿病、冠心病，因浴室滑倒致左上肢骨折术后居家康复。实践期间，在带教老师指导下，为陈奶奶提供为期8周的居家护理服务。

（3）项目案例工作流程：

1. 评估阶段：首次上门通过观察、问诊及量表评估，发现陈奶奶存在血糖波动大、上肢功能恢复缓慢、用药漏服频繁及社交孤立等问题。

2. 制定计划：与带教老师、社区全科医生协同制定护理计划，包含血糖管理、肢体康复、用药监督及心理支持方案。

3. 实施护理：

（1）基础护理：每周3次上门测血糖、心率，观察伤口恢复情况；指导胰岛素笔正确使用，建立血糖监测日志。

（2）康复训练：依据医嘱设计上肢灵活性训练计划，如握力球练习、关节屈伸运动，每次20分钟并现场督导。

（3）用药管理：制作彩色服药提醒卡，标注药物作用及服用时间，协助设置智能药盒定时提醒，每周电话随访用药情况。

（4）心理支持：定期陪伴聊天缓解孤独感，协助连接社区老年活动中心，指导家属每周视频关怀。

4. 效果评价：8周后，陈奶奶血糖控制趋于稳定，左上肢可完成梳头、端水杯等动作，用药依从性提升，主动参与社区健康讲座活动。

5.关键问题与解决措施

（1）患者抗拒康复训练：陈奶奶因训练酸痛拒绝活动，称“年纪大了没必要恢复”。

  解决：采用“趣味任务法”，将训练融入生活场景（如用筷子夹花生练习抓握），完成任务后赠送老年杂志；邀请同社区康复效果好的老人分享经验，增强信心。

（2）家庭护理设备不足：缺少专业上肢康复器械，伤口换药需无菌操作台。

  解决：联系社区日间照料中心借用分指板、滑轮吊环等器材；协调社区卫生服务站护士每周上门执行无菌换药操作。

（3） 突发状况应对：一次上门发现陈奶奶心绞痛发作（胸闷、冷汗、手捂胸口）。

  解决：立即协助舌下含服硝酸甘油，保持半卧位，监测血压并联系社区医生；后续调整冠心病用药方案，开展家庭急救知识宣教。

6.反思与改进

（1）应急处理经验不足：首次面对心绞痛发作时，血压监测操作稍显生疏。

改进：参加社区急救技能培训，模拟心脑血管急症处置流程，制作“家庭急救步骤卡”张贴于陈奶奶家中。

（2）健康宣教效果欠佳：初期讲解胰岛素注射技巧时，专业术语导致陈奶奶操作失误。

改进：改用“三步注射法”图文手册（消毒-进针-推药），配合真人示范视频，每次操作后让陈奶奶复述要点。

（3）跨团队沟通效率低：曾出现社区医生调整用药后，家属未及时知晓的情况。

改进：建立包含医护、家属的微信沟通群，每日同步护理记录，每周召开线上病例讨论会，明确用药调整、康复进度等信息同步流程。

总结：此次实践表明，社区慢性病老人的居家护理需兼顾生理康复与心理需求，通过个性化方案设计、多资源协同及持续沟通优化，才能提升护理实效。未来需强化急症处理能力，深化“医养结合”服务模式，为老年群体提供更具人文温度的健康支持。