一.项目案例内容

（一）项目案例来源

   佛山顺德区均安社区卫生服务中心专业实践学期真实案例
 （二）项目案例内容
   社区筛查发现68岁的独居老人李奶奶，患有冠心病（病史5年）、阿尔茨海默病早期及高血压（二级）。因记忆力减退，李奶奶经常忘记服药，近三个月心绞痛发作频率增加，血压波动在150-165/90-100mmHg。社区医生入户评估时发现，老人存在吞咽困难导致的营养不良问题，家中药品随意堆放存在误服风险，且因认知障碍逐渐与外界失去联系，情绪日益低落。
 （三）项目案例工作流程
  评估阶段
  - 健康状况筛查：通过家庭访视，使用便携式心电图机、血压仪等设备进行基础检测；运用简易精神状态检查表（MMSE）评估认知功能，发现李奶奶存在轻度认知障碍；通过吞咽功能测试，确认老人存在吞咽困难。
  - 生活环境评估：观察发现李奶奶家中药品随意摆放，缺乏分类管理；厨房存在燃气安全隐患；与社区居委会沟通了解到，老人近半年基本足不出户，社交活动几乎为零。
   计划与干预阶段

 - 个性化健康方案

 - 疾病管理：为李奶奶配备智能语音药盒，设置服药提醒；联合心内科专家调整冠心病治疗方案；针对吞咽困难，联系营养师制定糊状半流质食谱，避免呛咳。
    - 生活方式干预：社区志愿者每周上门协助整理药品，按服药时间分类摆放；联合燃气公司改造厨房，安装燃气泄漏报警器；设计简单的手指操和坐位有氧运动，帮助老人进行日常锻炼。
    - 心理支持：组建"爱心陪伴小组"，安排志愿者每天定时上门陪伴聊天；在房间显眼位置张贴家人照片和联系方式，通过语音视频设备帮助老人与子女保持联系。
    评价与跟进阶段
    - 数据化追踪：建立电子健康档案，通过智能手环实时监测心率、睡眠等数据；每周上门复查血压，每月进行心电图检查，详细记录心绞痛发作情况。
    - 动态调整策略：两个月后，李奶奶心绞痛发作次数明显减少，血压稳定在130-140/80-90mmHg。但因季节变化，老人出现便秘问题，团队及时调整饮食方案，增加膳食纤维摄入，并指导腹部按摩方法。

   二、关键要点
  （一）项目案例中存在的关键问题
   自我管理能力缺失：李奶奶因认知障碍导致服药依从性差，缺乏基本的自我健康管理能力。团队通过可视化服药提醒、定期上门监督等方式，帮助老人建立规律服药习惯。
   多部门协作挑战：初期医疗团队、营养师、志愿者之间信息沟通不畅，导致干预措施存在衔接问题。通过建立信息共享平台，明确各部门职责分工，实现高效协同。
   居家安全风险：家中存在药品误服、燃气安全等隐患。联合专业机构对居家环境进行适老化改造，消除安全隐患。
  （二）项目案例分析的反思总结
   本案例实践表明，对于慢性病合并认知障碍的老年患者，需要采取"医疗+生活+心理"的综合干预模式。通过智能化辅助设备、多部门紧密协作以及持续的情感关怀，能够有效提升患者的健康管理水平。未来工作中，服务中心将进一步完善"社区-家庭-专业机构"三位一体的慢性病管理体系，运用大数据分析技术，为老年慢性病患者提供更加精准、个性化的健康服务。