（一）项目案例来源：青岛街道社区卫生服务中心实践跟岗

（二）项目案例内容

社区健康服务中心，家庭随访。

服务对象：张爷爷，72岁，独居，高血压病史10年。

在导师带领下对张爷爷进行每月常规随访。测量血压为160/95mmHg（偏高），心率78次/分。询问得知张爷爷近两周因自觉“头不晕了”自行停用了降压药氨氯地平，且近期饮食偏咸（尤其爱吃咸菜）。评估其用药知识不足，自我管理能力较弱，存在跌倒风险（家中地面略有湿滑）。同时观察到张爷爷情绪有些低落，表示“一个人吃饭没意思”。

护理干预：

   1. 健康教育： 耐心解释高血压需终身规律服药的重要性及自行停药的危害，用简单易懂的语言说明血压控制目标。强调低盐饮食（每日<6克盐），建议用香料代替部分盐，减少咸菜摄入。

   2. 用药指导： 重新指导正确服药方法、时间、剂量，帮助其整理药盒，设置手机服药提醒。联系其女儿协助监督。

   3. 安全宣教：提醒保持地面干燥防滑，起床时动作缓慢防体位性低血压。

   4. 心理社会支持：鼓励其参与社区老年活动中心午餐和社交活动，并协助联系中心工作人员。

     效果/启示： 一周后电话回访，张爷爷已恢复规律用药，饮食稍加注意，女儿周末回家协助改善伙食，情绪好转。案例启示： 社区护士需关注老年慢性病患者的用药依从性、居家安全及心理社会需求，家庭支持系统是关键。持续随访与个体化教育至关重要。