真实项目案例

1.项目案例内容：

（1）项目案例来源:社区实践学期真实案例

（2）项目案例内容:

在社区卫生服务中心服务辖区内，65岁的张大爷患有高血压5年，因缺乏健康管理意识，日常血压控制不佳，收缩压长期处于160 - 180mmHg，舒张压在95 - 105mmHg，曾因血压骤升引发头晕、胸闷等症状住院治疗。出院后，社区卫生服务中心将其纳入重点管理对象。

二、 工作流程

1. 筛查建档：通过健康体检、入户走访发现张大爷血压异常，为其建立健康档案并录入管理系统。

2. 评估诊断：家庭医生团队全面评估其生活习惯、用药依从性等，确诊原发性高血压2级，判定存在高心脑血管疾病风险。

3. 个性化管理

药物治疗：依血压和身体状况开药，告知用药细节。

生活干预：营养师定制低盐低脂饮食计划，运动指导师安排每周150分钟中等强度运动，提醒规律作息。

日常监测：配备血压计，指导家属学会测量，要求每日早晚记录血压。

4. 随访管理：每2周电话或上门随访，根据血压调整方案，同步开展高血压防治宣教。

5. 双向转诊：随访中张大爷出现疑似并发症症状，经绿色通道转诊上级医院，病情稳定后转回社区康复。

6. 效果评估与持续管理

经过3个月的规范管理，张大爷的血压基本稳定在收缩压130 - 140mmHg，舒张压80 - 90mmHg，生活方式也得到明显改善。社区卫生服务中心继续对其进行长期跟踪管理，定期评估管理效果，动态调整管理方案 。

四、 总结

1. 协同管理关键：筛查建档、评估诊断、方案制定、随访等全流程紧密配合，利于掌握患者情况，及时调整策略，保障管理连续性与有效性。

2. 个性化显优势：依据个体差异定制管理方案，精准匹配药物与生活干预措施，提升治疗依从性和管理效果。

3. 医患合作助力：健康宣教增强患者自我管理意识，促使其主动参与，良好的医患互动推动血压稳定控制。

4. 双向转诊增效：整合社区与上级医院资源，急病速治、慢病缓疗，提升医疗效率，减轻患者负担。