真实项目案例

1.项目案例内容：

（1）项目案例来源:专业实践学期真实案例

（2）项目案例内容:

实习期间，我参与接诊了62岁的王大爷。他主诉腰部疼痛伴下肢麻木1个月，久坐及弯腰后疼痛加剧，行走约200米就需休息，曾自行服用止痛药，但疼痛反复。王大爷体型偏胖，从事多年搬运工作，既往有高血压病史，规律服药，血压控制尚可。经初步问诊和基础检查，血压135/85mmHg，腰椎活动度受限，腰椎4 - 5棘突旁压痛明显，直腿抬高试验阳性。医生建议进行腰椎CT、血生化检查，结果显示腰椎间盘突出，压迫神经根，血生化检查提示血脂略高，初步诊断为腰椎间盘突出症，因长期重体力劳动，腰部过度负重，加之年龄增长导致腰椎退行性病变引发症状。

（三）项目案例工作流程

首先，医生为患者开具了脱水消肿药物、神经营养药物及非甾体抗炎药，同时建议配合腰椎牵引、物理治疗，并制定了腰部康复训练计划，叮嘱避免久坐、弯腰提重物及从事重体力劳动。我热情接待王大爷，在带教老师指导下，详细询问病史，包括腰部疼痛起始时间、疼痛性质、有无外伤史，日常工作中的腰部受力情况等，同时测量血压、心率等生命体征。依据主诉和基础检查，初步判断病情，协助完成腰椎CT、血生化等检查项目。医生制定治疗与康复方案后，我向王大爷说明各类药物的服用方法（如脱水消肿药物的静脉滴注频率、时间，口服药物的剂量和服用时间 ）、注意事项（可能出现的胃肠道不适、头晕等不良反应 ）及复诊时间，认真记录并确认其理解。在治疗期间，通过电话随访，了解腰部疼痛及下肢麻木缓解情况、用药依从性、康复训练执行情况。针对王大爷觉得康复训练动作难度大、坚持困难，担心影响家庭收入仍想继续从事搬运工作等问题，及时与医生沟通，给予心理疏导和调整建议，比如推荐简单易操作的腰部拉伸动作，联系社区就业指导中心，为王大爷提供一些轻体力工作岗位信息，帮助其在康复期间也能维持一定收入。

二．关键要点

（一）项目案例分析中存在的关键问题

疾病认知偏差：王大爷对腰椎间盘突出症的发病原因、发展过程及危害认识不全面，认为疼痛时吃药就能缓解，未意识到腰椎间盘突出若不规范治疗，可能导致神经损伤加重，甚至影响正常行走。对康复训练的重要性认识不足，忽视康复训练对恢复腰椎功能、预防病情加重的作用。

依从性差：由于经济压力，王大爷难以完全停止重体力劳动，无法严格遵循医嘱进行休息和康复训练，导致病情反复，影响治疗效果。同时，在用药方面，因担心药物副作用，偶尔会自行减少药量。

（二）项目案例分析的反思总结

强化健康知识普及：后续工作中，运用腰椎模型、动画演示等方式，向患者生动讲解腰椎间盘突出症的发病机制、治疗方法及康复要点，开展健康讲座，邀请康复良好的患者分享经验，增强患者对疾病的正确认识。完善康复管理模式：制定个性化、阶梯式的康复训练方案，根据患者的身体状况逐步增加训练强度，制作图文并茂的康复训练手册，方便患者在家练习。加强与社区、就业部门的协作，为因疾病影响工作的患者提供合适的就业信息和帮扶政策，解决患者的后顾之忧，提高其治疗依从性。在用药管理上，定期通过微信推送用药知识，提醒患者按时、按量服药，解答患者关于药物副作用的疑问，确保治疗的规范性和有效性。