真实项目案例

1.项目案例内容：

（1）项目案例来源:社区实践学期真实案例

（2）项目案例内容:

社区糖尿病患者王大爷，65岁，是我们社区的常住居民。在一次社区组织的免费体检中被查有2型糖尿病，空腹血糖值达到了8.5mmol/L，同时伴有多饮、多食、多尿以及体重下降等典型症状。得知患病后，王大爷十分焦虑，对糖尿病的认知仅停留在“这是个治不好的病”。

二、 工作流程

1. 筛查与诊断：社区卫生服务中心在社区活动、体检以及日常门诊中，通过测量血糖，发现王大爷血糖异常。随后，中心医生详细询问王大爷的家族病史、生活习惯（如饮食偏好、运动量等），结合其症状，进一步检查糖化血红蛋白等指标，确诊他为2型糖尿病。

2. 随访评估：首次随访：医生为他测量空腹血糖和血压，评估当时无危急情况。询问得知，王大爷自体检后，仍有口渴、尿频症状。测量体重，计算出BMI显示超重，检查足背动脉搏动正常。了解到王大爷日常饮食偏油腻、主食以精细米面为主，偶尔吸烟，几乎不运动，且尚未开始药物治疗。

定期随访：之后，每三个月进行一次面对面随访。在随访中，除了常规测量血糖、血压、体重，计算BMI ，检查足背动脉搏动外，还深入询问王大爷的疾病情况和生活方式改变情况，如是否有其他不适、运动和饮食控制的执行情况等，并了解他的服药情况（根据病情，王大爷开始服用二甲双胍） 。

3. 分类干预：初期干预：首次随访时，王大爷空腹血糖控制不满意。医生结合他尚未服药的情况，详细讲解了二甲双胍的作用、服用方法和注意事项，建议他严格控制饮食，增加运动量，并为他制定了简单的运动计划（如每天饭后散步30分钟） ，预约2周后随访。

中期调整：2周后随访，王大爷血糖有所下降，但仍未达标。医生考虑增加药物剂量，同时再次强调饮食控制的重要性，建议他减少主食量，增加蔬菜摄入，避免高糖、高脂肪食物。长期管理：随着时间推移，在连续几次随访中，王大爷血糖逐渐稳定，但偶尔会因饮食控制不佳导致血糖波动。医生针对他的问题，进行一对一的健康教育，帮助他分析血糖波动的原因，鼓励他坚持健康的生活方式，并调整药物剂量以维持血糖稳定 。

4. 健康体检：每年为王大爷进行一次全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。体检结果显示，王大爷除糖尿病外，还存在轻度的血脂异常，医生据此调整了健康管理方案，增加了降脂相关的饮食和运动建议 。

三、项目成效

经过一年的系统管理，王大爷的血糖控制取得了显著成效，空腹血糖稳定在7.0mmol/L 以下，糖化血红蛋白也有所下降。体重减轻了5公斤，BMI逐渐趋于正常范围。多饮、多食、多尿等症状明显缓解，精神状态和生活质量大幅提高。同时，王大爷对糖尿病的认知加深，能够主动配合治疗，严格控制饮食，坚持规律运动，按时服药和监测血糖 。

四、总结

在王大爷的糖尿病健康管理过程中，社区卫生服务中心通过规范的筛查、随访评估、分类干预和健康体检流程，有效控制了他的病情发展。但也发现一些问题，如部分患者对糖尿病的认知不足，生活方式改变的依从性较差。未来，社区卫生服务中心将进一步加强糖尿病健康知识的宣传教育，开展多样化的健康促进活动，提高患者对疾病的认知和自我管理能力；同时，优化随访方式，如增加电话随访、线上咨询等，为患者提供更便捷的服务，持续提升社区糖尿病患者的健康管理水平 。