一.项目案例内容

 （一）项目案例来源
   佛山顺德区均安社区卫生服务中心专业实践学期实习案例
    （二）项目案例内容
       社区居民陈大姐，52岁，日常无明显症状。在社区卫生服务中心组织的家医签约服务体检中，通过胸部CT检查发现肺部有磨玻璃结节。中心CT室医生高度负责，将影像资料传给市三院专家联合会诊，经反复研判，作出可疑腺癌的初步诊断。签约医生迅速建议陈大姐前往上级医院复查，最终确诊为早期腺癌并及时手术，术后陈大姐一直在该中心进行随访康复。徐阿姨则是一位多年高血压患者，在社区卫生服务中心随访期间，家医签约服务体检显示其肾功能尿素、肌酐等指标异常，经慢病筛防中心签约医生劝说转诊至三院肾内科，确诊为慢性肾功能衰竭，因发现及时，病情尚未发展到尿毒症期，后续定期在社区复查肾功能并调整药物。
    （三）项目案例工作流程
        全面筛查阶段：以村居、网格为单元，对35岁至64岁人群开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，并与体卫融合科研项目、肿瘤筛查等相结合，实现辖区筛查全覆盖。通过血常规、尿常规、生化检查、心电图、CT等多种手段，全面排查居民健康隐患，建立详细的健康档案 。
       精准诊断与转诊阶段：对于筛查出异常指标的居民，中心医生凭借专业知识初步判断病情，疑难病例及时与上级医院专家远程会诊或直接转诊。如陈大姐肺部结节、徐阿姨肾功能异常情况，确保患者得到准确诊断和及时治疗 。
      健康管理与随访阶段：签约医生根据患者病情制定个性化健康管理方案，包括饮食、运动、用药指导等。对于高血压、糖尿病患者，定期监测血压、血糖，调整治疗方案；对于术后康复患者，跟踪恢复情况，提供康复建议。同时，利用信息化手段，如健康管理APP，方便患者与医生沟通，实时上传健康数据 。

         二、关键要点
     （一）项目案例中存在的关键问题
        居民健康意识淡薄：部分居民对体检和慢性病防治不够重视，参与积极性不高。中心通过社区宣传、健康讲座、上门动员等多种方式，普及健康知识，提高居民健康意识，让居民认识到早筛早治的重要性 。
       基层医疗能力有限：面对复杂病情和疑难病症，基层医生诊疗经验和技术手段不足。中心一方面定期组织内部业务培训，提升医生专业能力；另一方面与市三院神经内科、老年医学科、心血管内科等共建医联体和联合病房，邀请专家坐诊带教，提升整体医疗水平 。
      服务衔接不畅：患者转诊后，社区与上级医院之间信息沟通和后续服务衔接存在问题。通过建立信息共享平台，实现患者健康信息实时传递；制定转诊跟踪制度，确保患者转诊后的治疗和康复服务无缝对接 。
     （二）项目案例分析的反思总结
     本案例实践表明，基层慢病全流程管理模式行之有效，通过早筛早防、精准诊断、个性化管理和紧密的医联体协作，能够有效提升慢性病患者的健康水平，降低疾病风险。