一.项目案例内容

 （一）项目案例来源

           佛山顺德区均安社区卫生服务中心专业实践学期真实案例
           （二）项目案例内容
           实习期间，团队走访发现72岁的独居老人周爷爷存在多重健康问题。周爷爷患有Ⅱ型糖尿病（病程8年）和高血压（三级），因独居且缺乏健康管理意识，长期未规律服药，近一个月空腹血糖波动在10-13mmol/L，血压最高达170/105mmHg。社区护士上门评估时，还发现老人存在足部皮肤干燥皲裂、视力下降等并发症早期症状， 且因子女长期在外地工作，情绪低落，拒绝配合饮食和运动干预。
    （三）项目案例工作流程
   1. 评估阶段
   健康状况筛查：通过家庭访视，使用便携式血糖仪、血压计等设备进行基础检测；结合《慢性病自我管理能力量表》评估用药依从性，发现周爷爷常凭自我感觉漏服降糖药。
   生活环境评估：观察发现家中厨房存放大量高糖零食，且因家具摆放杂乱存在跌倒风险；与社区网格员沟通了解到老人近半年社交活动减少，每日久坐时间超10小时。
 

 二 计划与干预阶段

   个性化健康方案
       - 疾病管理：为周爷爷配备智能药盒，设置定时提醒功能；联合家庭医生调整用药方案，指导其正确使用胰岛素笔，并制作“血糖血压监测日记”。
       - 生活方式干预：营养师制定低盐低脂糖尿病食谱，社区志愿者每周协助采购食材；设计居家健身操（包含坐位踏步、手臂伸展等动作），每日早晚各15分钟。
       - 心理支持：组织“银龄互助小组”，邀请同龄老人定期上门聊天；协助开通视频通话功能，每周固定时间与子女连线。

          三 评价与跟进阶段
       - 数据化追踪：建立电子健康档案，通过智能穿戴设备实时监测心率、步数等数据；每两周上门复查血糖、血压，分析监测日记。
       - 动态调整策略：一个月后，周爷爷空腹血糖降至7-8mmol/L，但因天气转冷减少运动导致血糖波动，团队及时调整为室内瑜伽课