真实项目案例

一、 项目案例内容

（一）项目案例来源

威海市环翠区嵩山社区卫生服务中心专业实践学期真实案例

（二）项目案例内容

实习期间，我协助接诊了58岁的李阿姨。她主诉右侧肩关节疼痛、活动受限3天，夜间痛醒，抬手梳头困难，自行涂抹活络油后无明显改善。李阿姨体型偏瘦，有长期打羽毛球爱好，既往无肩关节手术史。经初步问诊和基础检查，体温36.4℃，心率76次/分钟 ，肩关节外观无明显肿胀，喙突下压痛，肩关节外展、上举活动受限。医生建议进行肩关节MRI、血常规检查，结果显示肩关节肩袖轻度损伤，血常规无明显异常，初步诊断为肩关节周围炎，因长期过度运动致肩部劳损，未及时休息调整，引发疼痛症状。

（三）项目案例工作流程

首先，医生为患者开具非甾体抗炎药、外用止痛贴剂，同时制定肩部康复锻炼计划，叮嘱减少羽毛球挥拍等大幅度肩部动作，避免提重物。我亲切接待李阿姨，在带教老师指导下，详细询问病史，包括肩关节疼痛开始时间、日常活动中肩部发力习惯等，同步测量体温、心率、血压等基础生命体征。依据主诉和基础检查，初步判断病情，协助完成肩关节MRI、血常规等检查项目。医生制定治疗与康复方案后，我向李阿姨说明用药方法（如非甾体抗炎药每日服用次数、剂量 ）、注意事项（可能出现的头晕、胃肠道不适等不良反应 ）及复诊时间，认真记录并确认其理解。在治疗期间，通过微信或上门随访，了解关节疼痛缓解情况、用药依从性、锻炼及生活习惯改变状况，针对李阿姨觉得康复锻炼动作枯燥难坚持、担心影响日常运动爱好等问题，及时与医生沟通，给予心理疏导和调整建议，比如推荐趣味性的肩部拉伸操替代部分康复动作，分享运动防护小知识助力后续安全运动。

二．关键要点

（一）项目案例分析中存在的关键问题

健康认知不足：李阿姨对肩关节周围炎的发病机制、危害认识不足，没意识到长期过度运动、肩部劳损对关节的伤害，认为靠活络油止痛就行，不了解规范治疗（药物 + 康复 + 运动方式调整）对促进恢复、预防复发的重要性，自行减少康复锻炼，影响恢复进程。 自我管理能力弱：缺乏科学关节保护意识，患病后仍难改变长期打羽毛球的运动习惯，在运动强度调整、日常肩部休息方面缺乏主动行动，未积极配合减轻关节负担、促进康复的整体方案。

（二）项目案例分析的反思总结

加强健康宣教深度：后续工作中，要采用更直观方式（如肩关节解剖模型演示损伤原理、播放肩部防护科普短视频 ），向患者详细普及疾病知识，讲清不当行为的危害和规范干预的好处，提升患者健康认知。优化康复管理细节：针对康复锻炼，设计简单易懂、可居家开展的肩部康复动作打卡表，增加趣味性和可操作性；优化随访沟通，随访时更细致挖掘患者不遵医嘱的深层原因，像李阿姨因热爱运动难调整，就联动社区运动达人，分享科学运动护肩经验，成立社区关节健康运动小组，互相监督鼓励；对于运动习惯管理，联合运动康复师制定个性化运动调整计划，定期跟进运动调整情况，协同助力患者做好自我管理，提高治疗与康复效果。